965 753 773 - 686 966 406 info@3edad.org

Afíliate

 

Afíliate


SEDE PROVINCIAL:     
SEDE LOCAL:     
NOMBRE:*  
APELLIDOS:*   
D.N.I.:*   
 
DOMICILIO:*
CÓDIGO POSTAL Y POBLACIÓN:* PROVINCIA:*
TELÉFONO Mº:* TELÉFONO FIJO: OTROS:
E-MAIL:*
NACIDO EL:* CUENTA BANCO:* ENTIDAD:
TIPO DE AFILIACIÓN: CUOTA:
(1) MOTIVO DE LA BAJA:
HISTORIAL POLÍTICO:

(*) IMPRESCINDIBLE